First Medical Pago Directo 2016

 

 

Instrucciones

  1. Descargar la solicitud, llenar  y firmar la misma en todas sus partes
  2. Devolver por e-mail con los siguientes requisitos:
    1. Certificado de nacimiento en menores de 21 años
    2. Certificado de nacimiento, pasaporte, tarjeta electoral o licencia de conducir de Puerto Rico para mayores da 21 años (una de las anteriores)
    3. Cheque void o estado bancario
    4. Redactar carta autorizando a First Medical Health Plan, Inc. a debitar la cantidad de _____ (prima mensual) de su cuenta (añadir número de cuenta y número de ruta) y firmada por el asegurado y el pagador (si es distinto al asegurado)
  3. Enviar por correo electrónico a info@buscandoplanmedico.com 

Formulario de Inscripcion - pulse para descargar en PDF

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  4. Envielo por correo electronico a info@buscandoplanmedico.com

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Certificación De Orientación Aplicación De Periodos De Espera - pulse para descargar en PDF

Peticion de Suscripcion bajo Periodo Especial - pulse para descargar en PDF